Destek Talebi

Engelli bireyler; engelli çocuğu veya ebeveyni bulunanlar ve evde yatağa bağımlı ya da bakıma ihtiyaç duyan yaşlı bir yakınının bakımını üstlenen kişiler, sosyal yardım ve destek için bu form aracılığıyla başvurabilir. Başvurular ihtiyaç durumu, talep edilen destek ve Vakfın mevcut olanakları dikkate alınarak değerlendirilir. Başvuru yapılması, destek sağlanacağı veya belirli bir sürede sonuç alınacağı anlamına gelmez. Değerlendirme için gerektiğinde sizinle iletişime geçilerek ek bilgi veya belge istenebilir.

Kişisel bilgilerinizi paylaşmadan önce Sosyal Yardım ve Destek Başvuruları Kişisel Verilerin İşlenmesine İlişkin Aydınlatma Metnini inceleyiniz.

Sosyal Yardım ve Destek Başvuruları Aydınlatma Metnini görüntüle

1

Başvuru Sahibinin Bilgileri

Bu bölüme formu dolduran kişinin bilgilerini yazınız.

Başvuruyu hangi sıfatla yapıyorsunuz?Zorunlu

Lütfen bir seçenek işaretleyin.

2

Talep Edilen Genel Destek

Birden fazla seçenek işaretleyebilirsiniz. Genel desteklerden veya sağlık bölümünden en az bir destek seçiniz. Talebinizi sınıflandıramıyorsanız görüşme seçeneğini kullanabilirsiniz.

Genel destekZorunlu

Lütfen en az bir seçenek işaretleyin.

3

Sağlık ve Medikal Cihaz Desteği

Bu bölümü yalnızca sağlık ve medikal destek ihtiyacına ilişkin bilgi paylaşmak istiyorsanız doldurunuz. Ayrıntılı tanı, engel oranı, sağlık raporu, reçete veya tıbbi geçmiş bu aşamada istenmez.

Sağlık bilgilerine ilişkin bilgilendirme

Hasta bezi, özel mama veya cihaz ihtiyacı gibi seçimler sağlık veya engellilik durumuna ilişkin bilgi verebilir. Bu bilgiler yalnızca başvurunun değerlendirilmesi ve uygun desteğin belirlenmesi için gerekli kapsamda alınır. Veri işleme ve aktarım koşulları ile haklarınız için ilgili aydınlatma metnini inceleyiniz.
Sosyal Yardım ve Destek Başvuruları Aydınlatma Metnini görüntüle

Sağlık desteği kimin için talep ediliyor?Zorunlu

Lütfen bir seçenek işaretleyin.

Yetişkin bir yakınınızın bakımını üstlenmeniz tek başına onun adına sağlık verisi işlenmesine rıza verme yetkisi sağlamaz. Temsil yetkiniz yoksa bu bölüme onun bilgilerini girmeden “Talebim hakkında Vakıfla görüşmek istiyorum” seçeneğiyle başvurabilirsiniz. Gerekli süreç ilgili kişiyle veya yetkili temsilcisiyle ayrıca yürütülür.

Sağlık ve engellilik bilgilerine ilişkin açık rıza

Sosyal Yardım ve Destek Başvurusu Sağlık Verileri Açık Rıza Metnini Görüntüle
Bu bölümde paylaşacağım, kendime veya hukuken temsil etmeye yetkili olduğum kişiye ait sağlık ve engellilik durumunu ortaya koyan destek ihtiyacı bilgilerinin Özürlüler Vakfı tarafından başvurunun değerlendirilmesi ve uygun desteğin belirlenmesi amaçlarıyla işlenmesine açık rıza veriyorum.

Bu rıza genel destek için zorunlu değildir; çekim veya yayın izni içermez. Rızanızı [email protected] KEP adresine veya [email protected] e-posta adresine başvurarak geri alabilirsiniz. Geri alma önceki hukuka uygun işlemleri etkilemez. Başka geçerli işleme şartı yoksa gerekli sağlık bilgileri olmadan ilgili sağlık desteği değerlendirilemeyebilir.

Bu onay kutusu işaretlenmeden form gönderilemez.

Sağlık desteğini kendiniz için istiyorsanız başvuru bilgileriniz kullanılır. Veli / vasi olarak başvuruyorsanız bu alanı doldurunuz.

Yalnızca veli / vasi olarak başvuruyorsanız doldurunuz.

Talep Edilen Sağlık ve Medikal Destek — Birden fazla seçenek işaretleyebilirsiniz.Zorunlu

Lütfen en az bir seçenek işaretleyin.

4

Sosyal ve Ekonomik Durum

Kendiniz dâhil aynı hanede yaşayan kişilerin sayısını belirtiniz.

Gelirler ve düzenli nakdi destekler dâhil yaklaşık toplamı belirtiniz. Gelir yoksa “0” yazınız.

Bakımını üstlendiğiniz kişi yoksa “0” yazınız. Kişilerin adını veya sağlık durumunu bu alana yazmayınız.

Konut DurumunuzZorunlu

Lütfen bir seçenek işaretleyin.

Yalnızca kiracıysanız doldurunuz.

Sağlık Güvencesi DurumunuzZorunlu

Lütfen bir seçenek işaretleyin.

Düzenli Kamu / Kurum Desteği Alıyor musunuz?Zorunlu

Lütfen bir seçenek işaretleyin.

Düzenli Nakdi Destek Alıyor musunuz?Zorunlu

Lütfen bir seçenek işaretleyin.

Yalnızca düzenli nakdi destek alıyorsanız doldurunuz. Tutar hane gelirine dâhildir. Desteklerin adını veya sağlık durumunu açıklayan bilgileri yazmayınız.

5

Destek Talebinin Açıklaması

İhtiyacınızı ve hanenizin yaşadığı güçlükleri kısaca açıklayınız. Kimlik numarası, tanı, engel oranı veya ayrıntılı sağlık bilgisi paylaşmayınız. Yalnızca sağlık bölümünü doldurduysanız “Sağlık desteği bölümündeki talebimin değerlendirilmesini istiyorum” yazmanız yeterlidir.

6

Kişisel Verilerin Korunması

Bu form kapsamında paylaştığınız kişisel veriler, veri sorumlusu Özürlüler Vakfı tarafından başvurunuzun alınması ve değerlendirilmesi, sizinle iletişim kurulması ve destek sürecinin yürütülmesi amaçlarıyla işlenir. İşleme amaçları, hukuki sebepler, aktarım ve saklama koşulları ile KVKK kapsamındaki haklarınız ilgili aydınlatma metninde açıklanır.

Sosyal Yardım ve Destek Başvuruları Aydınlatma Metnini görüntüle

Başvuru yapmak veya sağlık verilerinin işlenmesine rıza vermek, fotoğraf, video veya ses kaydının alınmasına ve yayımlanmasına izin anlamına gelmez. Sosyal yardım ve destek faaliyetlerinde çekim ve yayın için ayrıca bilgilendirme yapılır ve ilgili faaliyet kapsamında ayrı izin alınır. İzin vermemeniz başvurunun değerlendirilmesini veya yardım almanızı olumsuz etkilemez.

Görsel ve İşitsel Kayıtlar Aydınlatma Metnini Görüntüle

Sosyal Yardım ve Destek Faaliyetleri Görsel ve İşitsel Kayıtlar Açık Rıza Metnini Görüntüle

7

Bilgilendirme ve Beyan

Bu bilgilendirme beyanı açık rıza anlamına gelmez.

Bu onay kutusu işaretlenmeden form gönderilemez.

Bu onay kutusu işaretlenmeden form gönderilemez.

* Zorunlu alan

Özürlüler Vakfı
Adres: İzzetpaşa Mahallesi, Yeniyol Caddesi No: 3, Kat: 32, İç Kapı No: 251/3208, Nurol Tower, Şişli / İstanbul.
KEP: [email protected] | E-posta: [email protected]

Başvurunuz alındı

Bilgileriniz başarıyla iletildi. Ekibimiz en kısa sürede değerlendirip sizinle iletişime geçecektir.

Referans No
—
Gönderim Zamanı
—